Σελίδα 1 από 8
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ

Προφυλακτικός λεμφαδενικός καθαρισμός στο θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αδένα.

Η σημασία των κλινικά μη ανιχνεύσιμων λεμφαδενικών μεταστάσεων.

Εισαγωγή

Το θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια των ενδοκρινών αδένων και μία από τις πλέον ταχέως αυξανόμενες κακοήθειες παγκοσμίως. Αποτελεί την κύρια κατηγορία καλώς διαφοροποιημένου καρκίνου θυρεοειδούς και η πρόγνωση του παραμένει εξαιρετική, με ποσοστά 1 Οετούς επιβίωσης παρόλο που τα ποσοστά υποτροπής αγγίζουν ή ξεπερνούν το 30% των ασθενών14.

Η θεραπεία του θηλώδους καρκινώματος είναι χειρουργική και αφορά στην ολική θυρεοειδεκτομή με ή χωρίς λεμφαδενικό καθαρισμό ανάλογα με την έκταση της νόσου, όπως αυτή καθορίζεται από την προεγχειρητική διερεύνηση και τα διεγχειρητικά ευρήματα. Ο προεγχειρητικός έλεγχος συνήθως γίνεται με υψηλής ευκρίνειας υπερηχογράφημα / ελαστογραφία θυρεοειδούς και χαρτογράφηση των επιχώριων λεμφαδένων. Ασθενείς με ύποπτους ή παθολογικούς υπερηχογραφικά ή κλινικά λεμφαδένες υποβάλλονται σε συστηματικό, θεραπευτικό λεμφαδενικό καθαρισμό του αντίστοιχου διαμερίσματος ταυτόχρονα με τη θυρεοειδεκτομή. Από την άλλη μεριά, ασθενείς χωρίς κλινικά ή απεικονιστικά αποδεδειγμένη λεμφαδενική συμμετοχή δύναται να υποβληθούν σε ταυτόχρονο κεντρικό τραχηλικό προφυλακτικό λεμφαδενικό καθαρισμό (ΠΛΚ)5.

Ορισμοί

Ως ΠΛΚ ορίζεται ο λεμφαδενικός καθαρισμός που αφορά σε εκτομή του κυτταρολιπώδους ιστού και των

λεμφαδένων χωρίς να υπάρχει κλινική ή απεικονιστική υποψία διήθησης, τόσο προεγχειρητικά όσο και διεγχειρητικά. Το κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα ορίζεται ανατομικά, ως ο χώρος με όρια μεταξύ των καρωτίδων στα πλάγια, και μεταξύ υοειδούς οστού και στερνικής εντομής πάνω και κάτω αντίστοιχα (επίπεδο VI). Περιλαμβάνει δηλαδή τους προλαρυγγικούς (δελφικούς), προτραχειακούς και παρατραχειακούς λεμφαδένες και διακρίνεται σε ετερόπλευρο και αμφοτερόπλευρο ανάλογα με την έκταση του6.

Απεικόνιση και λεμφαδενική νόσος

Σε αντίθεση με το πλάγιο τραχηλικό διαμέρισμα, η προεγχειρητική απεικονιστική εντόπιση παθολογικών ή ύποπτων λεμφαδένων στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα είναι τις περισσότερες φορές δύσκολη, με το υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία να εμφανίζουν περιορισμένη ευαισθησία. Συγκεκριμένα το υπερηχογράφημα εμφανίζει ευαισθησία 53-61% και ειδικότητα 80-93%, ενώ οι αντίστοιχες τιμές για την αξονική τομογραφία είναι 67% και 79-91 % αντίστοιχα. Τέλος το ΡΕΤ εμφανίζει ακόμα χαμηλότερη ευαισθησία με τιμές που δεν ξεπερνάνε το 40% στη βιβλιογραφία. Όπως γίνεται αντιληπτό από τα προηγούμενα, οι διαθέσιμες απεικονιστικές μέθοδοι δεν είναι η πλέον αξιόπιστη λύση για την ανάδειξη της λεμφαδενικής νόσου στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα7,8.

Η λεμφαδενική συμμετοχή στη νόσο (και κύρια αιτία υποτροπής) είναι αρκετά συχνή, με τα ποσοστά στη

HELLENIC JOURNAL OF ENDOCRINE SURGERY
Σελίδα 2 από 8

διεθνή βιβλιογραφία να ξεπερνούν το 50% – η παρουσία μικροσκοπικής λεμφαδενικής μετάστασης πλησιάζει και το 90% σύμφωνα με κάποιες αναφορές. Ορισμένες μελέτες αναφέρουν τον ΠΛΚ του κεντρικού τραχηλικού διαμερίσματος (επίπεδο VI +/- VII) ως μέσο πρόληψης των μελλοντικών υποτροπών. Υπάρχουν βεβαίως και άλλες μελέτες που δεν αναδεικνύουν στατιστικώς σημαντική διαφορά στην περιοχική υποτροπή, ενώ αντίθετα αναφέρουν αυξημένα ποσοστά επιπλοκών (υπασβεστιαιμία, κάκωση παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου)9-10

Διεθνής διχογνωμία

Ο ΠΛΚ αποτελεί ένα από τα πλέον αμφιλεγόμενα θέματα στη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα και απασχολεί τη διεθνή βιβλιογραφία εδώ και αρκετές δεκαετίες10. Τη δεκαετία του ’90 εμφανίζονται οι πρώτες μεγάλες σειρές που αναφέρονται στην εφαρμογή του ΠΛΚ ως κομμάτι της αποτελεσματικότερης θεραπείας του θηλώδους καρκινώματος, ενώ από τότε δεκάδες μελέτες και μετα — αναλύσεις συνέκριναν την απλή θυρεοειδεκτομή με τη θυρεοειδεκτομή με ΠΛΚ σε σχέση με τις επιπλοκές, τα ποσοστά υποτροπής και το θεραπευτικό αποτέλεσμα με διαφορετικά συμπεράσματα και εισηγήσεις11,12. Οι περισσότερες όμως από τις μελέτες είναι (μεγάλες ή μικρότερες) αναδρομικές σειρές από ένα ή περισσότερα κέντρα ή στην καλύτερη περίπτωση προοπτικές μελέτες επίσης από ένα κέντρο. Η απουσία τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών (randomized control trials) και κατά συνέπεια η έλλειψη υψηλού επιπέδου τεκμηρίωσης (level 1 evidence), καθιστά το ερώτημα ΠΛΚ ή όχι αδύνατο να απαντηθεί13. Μια πρόσφατη μελέτη σκοπιμότητας (feasibility study)Tns ΑμερικανικήςΈνωσης θυρεοειδούς (American Thyroid Association – ΑΤΑ) έδειξε ότι για να αναδειχθεί στατιστικώς σημαντική διαφορά ανάμεσα στο ερώτημα ολική θυρεοειδεκτομή ή ολική θυρεοειδεκτομή με ΠΛΚ απαιτούνται 5840 ασθενείς σε κάθε ομάδα και περίπου $20 εκ., αριθμοί που καθιστούν την πραγματοποίηση μιας τέτοιας μελέτης αδύνατη14.

Σε μια ανασκόπηση της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Χειρουργών Ενδοκρινών Αδένων (ESES) αναφέρεται Οτι την 15ετία (2000-2015) πάνω από 30 μη τυχαιοποιημένες μελέτες είχαν δημοσιευτεί για το συγκεκριμένο θέμα στην Αγγλική γλώσσα, καθώς και 5 μετα-αναλύσεις με συνολικά 11603 ασθενείς. Τα αποτελέσματα και συμπεράσματα φυσικά είναι διχασμένα, συντηρώντας με αυτό τον τρόπο τη διχογνωμία και σε αυτό το θέμα της χειρουργικής

του θυρεοειδούς αδένα5.
Τα κύρια σημεία των «υπέρμαχων» και αντίστοιχα των «πολέμιων» του ΠΛΚ αναφέρονται στον Πίνακα 1.
Τα κυριότερα σημεία αντιπαράθεσης όπως γίνεται εύκολα αντιληπτό είναι τα ποσοστά υποτροπών, τα ποσοστά επιπλοκών, π σταδιοποίηση, η χορήγηση 131 | και η μετεγχειρητική παρακολούθηση με τα επίπεδα Tg και απεικονιστικά5.

Αλλαγές στη σταδιοποίηση
του θηλώδους καρκινώματος

Ακόμα και μετά το 2018 και τη νέα σταδιοποίηση που προτάθηκε από τnv AJCC – American Joint Committee on Cancer (8η έκδοση), οι μελέτες με αντικρουόμενα συμπεράσματα καθώς και οι συστηματικές ανασκοπήσεις και μετα-αναλύσεις παρέμεναν να διαιωνίζουν το δίλημμα και να ζυγίζουν τα θετικά και αρνητικά της διενέργειας ή μη σύγχρονου με τη θυρεοειδεκτομή ΠΛΚ.
Οι κυριότερες αλλαγές που εμφανίζει η σταδιοποίηση της AJCC του 2018 αφορούν στον ηλικιακό διαχωρισμό των ασθενών (55 έτη αντί για 45) και στην υποβάθμιση της σημασίας της λεμφαδενικής συμμετοχής ως παράγοντα κινδύνου για τους ασθενείς >55 ετών. Συγκεκριμένα ασθενείς >55 ετών χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις ανήκουν στο στάδιο Ι, ενώ με λεμφαδενικές μεταστάσεις ανήκουν στο στάδιο ΙΙ, σε αντίθεση με προηγουμένως που η λεμφαδενική συμμετοχή τους ανέβαζε από το στάδιο Ι στο στάδιο ΙΙΙ. Αποτέλεσμα των αλλαγών αυτών ήταν η υποσταδιοποίηση σε χαμηλότερης κατηγορίας ρίσκου υποτροπής και επιβίωσης μεγάλου αριθμού ασθενών15.

Συστηματικές Ανασκοπήσεις και Μετα-αναλύσεις

Την τελευταία 5ετία (2015-2020) μερικές ακόμη δεκάδες μη τυχαιοποιημένες μελέτες και συστηματικές ή μη ανασκοπήσεις για το ίδιο θέμα έχουν δημοσιευτεί, ενώ 6 επιπλέον μετα-αναλύσεις δημοσιεύτηκαν μετά το 2015. Τα κυριότερα χαρακτηριστικά των συστηματικών ανασκοπήσεων και μετα-αναλύσεων παρουσιάζονται στον πίνακα 216-26.
Κοιτώντας τα ουμπεράσματα όλων των συστηματικών ανασκοπήσεων και μετα-αναλύσεων γίνεται εύκολα αντιληπτό αυτό που έχουμε αναφέρει και πιο πάνω, ότι δηλαδή δεν υπάρχει ξεκάθαρο συμπέρασμα υπέρ της μιας ή άλλης στρατηγικής όσον αφορά τη χειρουργική θεραπεία του θηλώδους καρκινώματος.
Αναλυτικότερα, ο Chisholm και συν. (2009) κατέληξαν

Σελίδα 3 από 8
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ

ότι ο ΠΛΚ δεν φαίνεται να έχει αυξημένη μόνιμη νοσηρότητα, αλλά ούτε και σαφές ογκολογικό όφελος σε σχέση με την απλή θυρεοειδεκτομή 16. Την επόμενη χρονιά, ο Zetoune και συν. Καταλήγουν ότι o ΠΛΚ δεν μειώνει σημαντικά τα ποσοστά της τοπικής υποτροπής, παρόλο που πιστεύουν ότι μία προοπτική πολυκεντρική μελέτη σίγουρα θα αναδείκνυε τις ενδείξεις για ΠΛΚ, αφού θα ξεπερνούσε τους περιορισμούς των διαθέσιμων μέχρι τότε μελετών17.

Ομοίως, o Shan και συν. (2012) αναφέρουν ότι η απλή θυρεοειδεκτομή έχει ως αποτέλεσμα μικρότερη άμεση χειρουργική νοσηρότητα και ταυτόσημα ποσοστά υποτροπής με τη θυρεοειδεκτομή που συνοδεύεται από ΠΛΚ18. Το 2013, ο Lang και συν. παρατήρησαν ότι οι ασθενείς που υποβάλλονταν σε σύγχρονο ΠΛΚ ήταν πιΘανότρρο να λάβουν μετεγχειρητικά 131 1, να ςμφανίζουυ παροδική υπασβεστιαιμία και να έχουν παρόμοια συνολική νοσηρότητα με αυτούς που υποβάλλονταν σε ολική θυρεοειδεκτομή μόνο.

Επιπλέον αναφέρουν ότι οι ασθενείς με σύγχρονο ΠΛΚ εμφανίζουν 35% μείωση του κινδύνου τοπικής υποτροπής βραχυπρόθεσμα, χωρίς όμως να αποσαφηνίζεται αν αυτή η μείωση είναι αποτέλεσμα της αύξησης

χορήγησης του 101 1 19. Την ίδια χρονιά, ο Wang και συν. συμπέραναν ότι δεν υπήρχε διαφορά στα ποσοστά τοπικής υποτροπής ή μόνιμων επιπλοκών μεταξύ των δύο ομάδων. Παρατήρησαν όμως μία τάση προς χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής στην ομάδα ασθενών με ΠΛΚ, προτείνοντας τον ΠΛΚ ως ρουτίνα στα Χέρια χειρουργών με μεγάλο όγκο περιστατικών20.

O Liang και συν. (2017) κατέληξαν ότι οι ασθενείς με σύγχρονο ΠΛΚ είχαν χαμηλότερα ποσοστά τοπικής υποτροπής, έχοντας όμως από την άλλη υψηλότερα ποσοστά παροδικού και μόνιμου υποπαραθυρεοειδισμού καθώς και παροδικής πάρεσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου21 . Το 2017 επίσης, ο Zhao και συν. στη δική τους μετα-ανάλυση ανέδειξαν στατιστικώς σημαντική διαφορά στα ποσοστά υποτροπής (4.6% με ΠΛΚ, 6.9% χωρίς ΠΛΚ) με αντίστοιχη αύξηση όμως και των ποσοστών παροδικής υπασβεστιαιμίας στην ομάδα ασθενών με ΠΛΚ. Τα ποσοστά συνολικής (πλην παροδικής υπασβεστιαιμίας) νοσηρότητας ήταν παρόμοια, ενώ συμπερασματικά δεν συνιστούν τον ΠΛΚ ως ρουτίνα ακόμη και από χειρουργούς με μεγάλο όγκο ασθενών22.

O Hughes και συν. (2018) ανέδειξαν ποσοστά υποτροπής 6.75% στην απλή θυρεοειδεκτομή και 4.55% με την

HELLENIC JOURNAL OF ENDOCRINE SURGERY
Σελίδα 4 από 8

προσθήκη ΠΛΚ, με τα ποσοστά μόνιμου υποπαραθυρεοειδισμού να είναι 1.55% και 3.45% αντίστοιχα. Συμπερασματικά κατέληξαν ότι ο ΠΛΚ ανέδειξε λεμφαδενική συμμετοχή στο 50% με αυξημένα ποσοστά μόνιμου υποπαραθυρεοειδισμού και οριακά / συζητήσιμα ποσοστά μείωσης των υποτροπών23.

Την ίδια χρονιά ο Chen και συν. στην δικιά τους ανάλυση 23 μελετών με 18376 ασθενείς ανέδειξαν στατιστικώς σημαντική διαφορά στα ποσοστά μείωσης της υποτροπής, υπέρ του ΠΛΚ, ο οποίος εμφανίζει όμως στατιστικώς σημαντική διαφορά και στα ποσοστά μόνιμου και παροδικού υποπαραθυρεοειδισμού καθώς και παροδικής πάρεσης του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου (αυξημένα σε σχέση με την ολική θυρεοειδεκτομή μόνο)24.

Στη μελέτη των Su και συν. (2019), που περιλαμβάνει μόνο 4 σειρές και 727 ασθενείς, οι συγγραφείς ανέδειξαν στατιστικώς σημαντική διαφορά στα ποσοστά τοπικής υποτροπής, υπέρ του ΠΛΚ, χωρίς να αναδεικνύεται παράλληλα στατιστικώς σημαντική διαφορά στις επιπλοκές (υποπαραθυρεοειδισμός και πάρεση παλίνδρομου λαρυγγικού νευρου). Συμπερασματικά οι συγγραφείς καταλήγουν ότι ο ΠΛΚ είναι μια ασφαλής και επαρκής επιλογή στη θεραπεία του θηλώδους καρκινώματος, τονίζοντας επιπλέον την ανάγκη περισσότερων τυχαιοποιημένων μελετών για ασφαλή στήριξη των συμπερασμάτων25. Τέλος, την ίδια χρονιά, o Liu και συν. στην πιο πρόσφατη αγγλόφωνη μετα-ανάλυση της βιβλιογραφίας στο θέμα, ανέδειξαν σαφή υπεροχή του ΠΛΚ στη μείωση των ποσοστών υποτροπής τόσο στα μικρο- όσο και στα μάκροκαρκινώματα, ιδιαίτερα στο κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα26.

Τυχαιοποιημένες Προοπτικές Μελέτες

Ένα σημείο από τη βιβλιογραφία που αξίζει ιδιαίτερης προσοχής είναι και η δημοσίευση δύο (2015 και 2020) τυχαιοποιημένων προοπτικών μελετών πάνω στο ίδιο θέμα2728,

Η ομάδα του καθηγητή Ρ. Miccoli to 2015, προχώρησε στη δημοσίευση των αποτελεσμάτων της πρώτης προοπτικής τυχαιοποιημένης μελέτης πάνω στο θέμα. Μετά από μελέτη 181 ασθενών κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι οι ασθενείς από τις δύο ομάδες (με ή χωρίς ΠΛΚ) είχαν παρόμοια εξέλιξη. 50% των ασθενών είχαν μικρομεταστατική νόσο, χωρίς καμία προεγχειρητική παράμετρος (ακόμα και η μετάλλαξη BRAF) να μπορεί να προβλέψει την παρουσία τους. Οι ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε ΠΛΚ πλεονεκτούσαν στο ότι χρειάζονταν λιγότερες συνεδρίες 131 1 μετεγχειρητικά, εμφάνιζαν όμως υψηλότερα ποσοστά μόνιμου υποπαραθυρεοειδισμού27.

Το Σεπτέμβριο του 2020 μια ομάδα από τις ΗΠΑ δημοσίευσε τη δικιά της προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη με τη συμμετοχή 61 ασθενών. Τα συμπεράσματα τους αναφέρουν παρόμοια ποσοστά επιπλοκών για τις δύο ομάδες (με ή χωρίς ΠΛΚ), ύπαρξη λεμφαδενικής διασποοάς στο 27.6% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε ΠΛΚ με συγκρίσιμα όμως ογκολογικά αποτελέσματα 1 χρόνο μετά το χειρουργείο, όπως αυτό διαπιστώθηκε μέσω προσδιορισμού Tg και υπερηχογραφικά. Το εντυπωσιακό  στοιχείο που αναφέρουν οι συγγραφείς, γεγονός που εξέπληξε και τους ίδιους, είναι τα υψηλότερα ποσοστά παροδικού υποπαραθυρεοειδισμού στην ομάδα ασθενών  που υποβλήθηκαν σε θυρεοειδεκτομή μόνο28,

Σελίδα 5 από 8
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ
Κατευθυντήριες Οδηγίες και Συστάσεις

Η διχογνωμία και η αντιπαράθεση στο συγκεκριμένο πεδίο είναι διαρκής τις τελευταίες δεκαετίες, στη διεθνή βιβλιογραφία όπως αναφέρθηκε πιο πάνω. Το γεγονός αυτό γίνεται ξεκάθαρο αν ρίξουμε μια ματιά και στις κατευθυντήριες οδηγίες ή συστάσεις που πολλές επιστημονικές ομάδες από όλο τον κόσμο έχουν εκδώσει τα τελευταία χρόνια (Πίνακας 3).
Ο καλώς διαφοροποιημένος καρκίνος θυρεοειδούς και ιδιαίτερα το θηλώδες καρκίνωμα εμφανίζει μια εξαιρετική πρόγνωση, με τα ποσοστά 5 ετούς επιβίωσης να αγγίζουν το 100% για εντοπισμένη στο θυρεοειδή νόσο, να είναι κοντά στο 98% για νόσο που εντοπίζεται στους περιοχικούς λεμφαδένες και να βρίσκεται στο 56% σε περιπτώσεις νόσου με απομακρυσμένες μεταστάσεις. Το θέμα της επιβίωσης λοιπόν δεν φαίνεται να απασχολούσε όσους ασχολούνται με το θέμα αφού ακόμα και μέσα από τη διεθνή βιβλιογραφία οι μελέτες που αναφέ-

ρουν βελτίωση στα ποσοστά επιβίωσης με την προσθήκη του ΠΛΚ είναι ελάχιστες38.Το βασικό επιχείρημα όσων υποστηρίζουν τον ΠΛΚ είναι η μείωση των ποσοστών τοπικής υποτροπής και κατά συνέπεια της ανάγκης επανεπεμβάσεων, με τη συνοδό αυξημένη νοσηρότητα που αυτές συνεπάγονται. Από την άλλη όσοι εναντιώνονται στη σύγχρονη διενέργεια ΠΛΚ αναφέρουν ελάχιστο έως καθόλου ογκολογικό όφελος με αντιθέτως αυξημένα ποσοστά νοσηρότητας (παροδική υπασβεστιαιμία κυρίως)5.

Νεότερες Στρατηγικές

Τον 50 αιώνα π.Χ. ο πατέρας της ιατρικής Ιπποκράτης διατύπωσε με το «ώφελεεϊν ή μή βλάπτειν» τη σύγχρονη αντίληψη της ιατρικής και κατ’ επέκταση της χειρουργικής, την εξατομίκευση της αγωγής και της θεραπείας.

Αρκετοί συγγραφείς, λοιπόν, θέλοντας και προσπαθώντας να «χωρέσουν» τα δύο ωφέλιμα (μείωση υποτροπής και νοσηρότητας) γεγονότα στη χειρουργική θεραπεία

HELLENIC JOURNAL OF ENDOCRINE SURGERY
Σελίδα 6 από 8

του θηλώδους καρκινώματος προτείνουν και εφαρμόζουν τον ετερόπλευρο, σύστοιχο με τον καρκίνο ΠΛΚ. Με την τεχνική αυτή επιτυγχάνονται μειωμένα ποσοστά υποτροπών, αφού αφαιρεί και τη μικροσκοπική νόσο, καθώς επίσης και μειωμένα ποσοστά νοσηρότητας αφού η έκταση του ΠΛΚ περιορίζεται στη μία πλευρά. Αναφέρουν επίσης την διενέργεια του ΠΛΚ ως πρώτο βήμα (first step), μετά την μερική κινητοποίηση του λοβού, στη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και διενέργεια ταχείας βιοψίας με σκοπό την διεγχειρητική σταδιοποίηση. Προτείνουν δε, σε περίπτωση λεμφαδενικής συμμετοχής (>5 διηθημένοι λεμφαδένες) τη διενέργεια αμφοτερόπλευρου ΠΛΚ αφού η ετερόπλευρη παρουσία διηθημένων λεμφαδένων έχει δειχθεί ότι αυξάνει τις πιθανότητες αμφοτερόλευρης λεμφαδενικής νόσου39-43.

Ζώντας λοιπόν στην εποχή της εξατομικευμένης θεραπείας, την τελευταία δεκαπενταετία η γενετική και ο μοριακός έλεγχος έχουν αποκτήσει θέση στη διάγνωση και στη θεραπεία του καρκίνου του θυρεοειδούς αδένα. Μεταλλάξεις όπως οι BRAF, RET/PTC και TERT έχει βρεθεί ότι συνδέονται με επιθετικότερες μορφές θηλώδους καρκινώματος, ενώ κάποιοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι η παρουσία τους αποτελεί ανεξάρτητο, φτωχό προγνωστικό παράγοντα για την εξέλιξη της νόσου ακόμα και σε χαμηλού κινδύνου, ενδοθυρειδικά καρκινώματα. Αρκετοί συγγραφείς υποστηρίζουν επίσης ότι η παρουσία

κάποιον μεταλλάξεων (BRAF, TERT) είναι ένδειξη λεμφαδενικής συμμετοχής και αυξημένου κινδύνου υποτροπής σε ασθενείς με κλινικά μη ανιχνεύσιμες μεταστάσεις και προτείνουν τη διενέργεια ΠΛΚ σε αυτές τις περιπτώσεις44-48.

Συμπέρασμα

Η κοινότητα των Χειρουργών Ενδοκρινών Αδένων οφείλει να υπενθυμίζει συχνά στον εαυτό της τη ρύση του Ιπποκράτη και να προσπαθεί πάντα για το βέλτιστο ογκολογικό αποτέλεσμα και την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής των ασθενών με θηλώδες καρκίνωμα θυρεοειδούς. Ένα καρκίνωμα με, κατά γενική ομολογία, καλοήθη πορεία και άριστα ποσοστά επιβίωσης είναι ίσως το ιδανικότερο πεδίο για εφαρμογή εξατομικευμένης θεραπείας από έμπειρους και αφοσιωμένους στο αντικείμενο χειρουργούς. Η πρόσφατη έρευνα και βιβλιογραφία δείχνουν πως ο δρόμος αυτός υπάρχει και είναι ίσως η μόνη ενδεδειγμένη κατευθυντήρια οδηγία με καθολική αποδοχή. Ο μοριακός έλεγχος που οδηγεί στην ανίχνευση επιθετικότερων μορφών της νόσου και o ετερόπλευρος ΠΛΚ με διενέργεια ταχείας βιοψίας και διεγχειρητική αναδιαμόρφωση της χειρουργικής στρατηγικής αναλόγως αποτελέσματος, πιθανότατα να αποτελέσουν στο άμεσο μέλλον δύο όπλα που θα επιφέρουν το επιθυμητό αποτέλεσμα – βέλτιστη ογκολογική θεραπεία και ελάχιστη νοσηρότητα.

ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
  1. Siegel R.L., Miller K.D., Jemal Α., Cancer statistics 2016, CA Cancer J. Clin. 66 (2016) 7-30.
  2. Randolph GW, DUh QY, Heller KS, et al., The prognostic significance of nodal metastases from papillary thyroid carcinoma can be stratified based on the size and number of metastatic lymph nodes, as well as the presence οf ex-tranodal extension. Thyroid 2012; 22:1144-52.
  3. Wong ΚΡ, Lang ΒΗ. The role οτ prophylactic central neck dissection in differentiated thyroid carcinoma: issues and controversies, J Oncol 2011; 2011:127929.
  4. Sippel RS, Chon H. Controversies in the surgical management of newly diagnosed and recurrent/residual thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1373-80.
  5. Sancho JJ, Lennard TW, Paunovic Ι, et al., Prophylactic central neck disection in papillary thyroid cancer: a consensus report of the European Society of Endocrine Surgeons(ESES). Langenbecks Arch Surg 2014; 399:155-63.
  6. Haugen ΒR, Alexander ΕΚ, Bible KC et al., 2015 American Thyroid Association Guidelines Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan; 26(1):1-133.
  1. Mulla Μ, Schulte ΚΜ, Central cervical lymph node metastases in papillary tnyroid cancer: a systematic review οf imaging-guided and prophylactic removal of the central compartment, CIin Endocrinol (Oxf) 2012;76:131-6.
  2. Jeong HS, Baek CH, Son YI, et al. lntegrated 18F-FDG ΡΕΤ/ CT for the initial evaluation of cervical node level of patients with papillary thyroid carcinoma: comparison with ultrasound and contrast-enhanced CT. Clin Endocrinol (Oxf) 2006;65:402-7.
  3. Clark OH. Thyroid cancer and lymph node metastases. J Surg Oncol 2011;103:615-8.
  4. Glover ΑR, Gundara JS, Νorlen Ο, et al., The pros and cons of prophylactic central neck dissection in papillary thyroid carcinoma, Gland Surg 2013; 2(4):196-205.
  5. Scheumann GF, Gimm Ο, Wegener G, et al., Prognostic significance and surgical management of locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer. World J Surg 1994; 18:559-67; discussion 567-8.
Σελίδα 7 από 8
ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΩΝ ΑΔΕΝΩΝ
  1. Tisell LE, Nilsson B, Molne J, et al., Improved survival of patients with papillary thyroid cancer after surgical microdissection, World J Surg 1996; 20:854-9.
  2. Shaha AR, Central compartment dissection for papillary thyroid cancer. Br J Surg (2013) 100(4):438-439.
  3. Carling T, Carty SE, Ciarleglio MM, et al., American Thyroid Association Surgical Affairs C (2012) American Thyroid Association design and feasibility of a prospective randomized controlled trial of prophylactic central lymphnode dissection for papillary thyroid carcinoma. Thyroid 22(3):237-244.
  4. Kim M, Kim WG, Oh HS, et al., Comparison of the Seventh and Eighth Editions of the American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2017; 27: 1 149-55.
  5. Chisholm EJ, Kulinskaya E, Tolley NS., Systematic review and meta-analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone, Laryngoscope 2009; 119:1135-9.
  6. Zetoune T, Keutgen X, Buitrago D, et al., Prophylactic central neck dissection and local recurrence in papillary thyroid cancer: a meta-analysis, Ann Surg Oncol 2010;17:3287-93.
  7. Shan C-X, Zhang W, Jiang D-Z, Zheng X-M, et al., Routine central neck dissection in differentiated thyroid carcinoma: A systematic review and meta-analysis, Laryngoscope 2012;122:797-804
  8. Lang BH, Ng SH, Lau L,et al., Asystematic review and meta-analysis of prophylactic centralneck dissection on short-term locoregional recurrencein papillary thyroid carcinoma after total thyroidectomy,Thyroid 2013.
  9. Wang TS, Cheung K, Farrokhyar F,et al., AMeta-analysis of the Effect of Prophylactic Central CompartmentNeck Dissection on Locoregional Recurrence Ratesin Patients with Papillary Thyroid Cancer, Ann Surg Oncol2013.
  10. Liang J, Li Z, Fang F, et al., Is prophylactic central neck dissection necessary for cNO differentiated thyroid cancer patients at initial treatment? A meta-analysis of the literature, Acta Otorhinolaryngol Ital. 2017;37(1):1-8.
  11. Zhao W, You L, Hou X, et al., The Effect of Prophylactic Central Neck Dissection on Locoregional Recurrence in Papillary Thyroid Cancer After Total Thyroidectomy: A Systematic Review and Meta-analysis: pCND for the Locoregional Recurrence of Papillary Thyroid Cancer, Ann Surg Oncol 2017 Aug;24(8):2189-2198.
  12. Hughes DT, Rosen JE, Evans DB, et al., Prophylactic Central Compartment Neck Dissection in Papillary Thyroid Cancer and Effect on Locoregional Recurrence, Ann Surg Oncol. 2018 Sep;25(9):2526-2534.
  1. Chen L, Wu YH, Lee CH, et al., Prophylactic Central Neck Dissection for Papillary Thyroid Carcinoma with Clinically Uninvolved Central Neck Lymph Nodes: A Systematic Review and Meta-analysis, World J Surg. 2018 Sep;42(9):2846-2857
  2. Su H, Li Y, Prophylactic central neck dissection and local recurrence in papillary thyroid microcarcinoma: a meta-analysis, Braz J Otorhinolaryngol 2019 Mar-Apr;85(2)237-243
  3. Liu H, Li Y, Mao Y, Local lymph node recurrence after central neck dissection in papillary thyroid cancers: A meta analysis, Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2019 Nov;136(6):481-487
  4. Viola D., Materazzi G., Valerio L., et al., Prophylactic Central Compartment Lymph Node Dissection in Papillary Thyroid Carcinoma: Clinical Implications Derived From the First Prospective Randomized Controlled Single lnstitution Study, J Clin Endocrin & Metab 2015:100:4,1316-1324.
  5. Sippel RS, Robbins SE, Poehls JL et al., A randomized controlled clinical trial. No clear benefit to prophylactic central neck dissection in patients with clinically node negative papillary thyroid cancer, Ann surg 2020;272: 496-503.
  6. Jarz b B, Dedecjus M, Handkiewicz-Junak D, et. al., Diagnostics and Treatment of Thyroid Carcinoma. Endokrynol Pol.2016;67(1):74-107
  7. Mitchell AL, Gandhi A, Scott-Coombes D, et al., Management of thyroid cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines, J Laryngol Otol. 2016;130(S2):S150-S160.
  8. Haddad RI. et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) for Thyroid Carcinoma Version 1. National Comprehensive Cancer Network, Inc; 2016.
  9. Dralle H, Musholt JT, Schabram J et al; for the German Societies of General and Visceral Surgery; Endocrinology; Nuclear Medicine; Pathology; Radiooncology; Oncological Hematology; and the German Thyroid Cancer Patient Support Organization Ohne Schilddrüse leben e.V. German Association of Endocrine Surgeons practice guidelines for the surgical management of malignant thyroid tumors Langenbecks Arch Surg 2013; 398:347-75.
  10. Guerrier B, Berthet JR Cartier C et al. French ENT Society (SFORL) practice guidelines for lymph-node management in adult differentiated thyroid carcinoma. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012 Aug; 129(4):197-206.
  11. Ito Y, Onoda N, Okamoto T, The revised clinical practice guidelines on the management of thyroid tumors by the Japan Associations of Endocrine Surgeons: Core questions and recommendations for treatments of thyroid cancer, Endocr J. 2020 Jul 28; 67(7):669-717.
HELLENIC JOURNAL OF ENDOCRINE SURGERY
Σελίδα 8 από 8
  1. Filetti S, Durante C, Hartl D; ESMO Guidelines Committee, Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-upt, Ann Oncol. 2019 Dec 1;30(12):1856-1883.
  2. Pacini F, Basolo F, Bellantone R, et al., Italian consensus on diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer: joint statements of six Italian societies, J Endocrinol Invest. 2018 Jul;41(7):849-876.
  3. Koutelidakis I., Doundis A., Chatzimavroudis G. et al., The Role of Prophylactic Central Compartment Neck Dissection in Papillary Thyroid Cancer, Hellenic J Surg (2015) 87:1, 41-48.
  4. Barczynski M., Konturek A., Stopa M. et al., Prophylactic central neck dissection for papillary thyroid cancer, Br. J. surg. 100 (2013) 410-418.
  5. Selberherr A, Riss P, Scheuba C, Niederle B, Prophylactic “First-Step” Central Neck Dissection (Level 6) Does Not Increase Morbidity After (Total) Thyroidectomy, Ann Surg Oncol. 2016 Nov; 23(12):4016-4022.
  6. Raffaelli M, De Crea C, Sessa L, et al., Ipsilateral central neck dissection plus frozen section examination versus prophylactic bilateral central neck dissection in cNO papillary thyroid carcinoma, Ann Surg Oncol. 2015; 22(7):2302-2308.
  7. Raffaelli M, De Crea C, Sessa L, et al., Prospective evaluation of total thyroidectomy versus ipsilateral versus bilateral central neck dissection in patients with clinically node-negative papillary thyroid carcinoma, Surgery. 2012;152(6):957-964.
  1. Palestini N., Borasi A., Cestino L. et al., Is central neck dissection a safe procedure in the treatment of papillary thyroid cancer? Our experience, Langenbecks Arch Surg393, 693-698 (2008).
  2. Sitges-Serra A., Lorente L., Mateu G., Sancho J.J., Central neck dissection: a step forward in the treatment of papillary thyroid cancer Eur J Endocrinol, 173:6 (2015), 199-206.
  3. Elisei R., Viola D., Torregrossa L., et al., The BRAFV600E Mutation Is an Independent, Poor Prognostic Factor for the Outcome of Patients with Low-Risk Intrathyroid Papillary Thyroid Carcinoma: Single-institution Results from a Large Cohort Study, J Cl Endocr & Metab (201 2), 97: 12, 4390-4398.
  4. Xing M, Alzahrani AS, Carson KA, et al., Association between BRAF V600E mutation and mortality in patients with papillary thyroid cancer,JAMA 2013;309: 1493-501.
  5. Tufano RP, Teixeira GV, Bishop J, et al., BRAF mutation in papillary thyroid cancer and its value in tailoring initial treatment: a systematic review and meta-analysis, Medicine (Baltimore) 2012;91:274-86.
  6. Melo M, da Rocha AG, Vinagre J, et al., TERT promoter mutations are a major indicator of poor outcome in differentiated thyroid carcinomas,J Clin Endocrinol Metab 2014;99:E754-65.
  7. Sapuppo G, Tavarelli M, Pellegriti G., The new AJCC/TNM Staging System (VIII ed,) in papillary thyroid cancer: clinical and molecular impact on overall and recurrence free survival, Ann TransI Med. 2020;8(13):838.