Η φωνή,
ένα μοναδικό και πολύτιμο
χαρακτηριστικό σε κάθε άνθρωπο.
Η φωνή αποτελεί ένα μοναδικό και πολύτιμο χαρακτηριστικό σε κάθε άνθρωπο. Στη θυρεοειδεκτομή, λόγω της φύσης της επέμβασης, τα νεύρα που είναι υπεύθυνα για τη φωνή (παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο) βρίσκονται σε κίνδυνο τραυματισμού. Μπορεί τα ποσοστά τραυματισμού (συνήθως προσωρινού), στα χέρια έμπειρων χειρουργών, να παραμένουν εξαιρετικά χαμηλά, εξακολουθούν όμως να υπάρχουν και να αποτελούν μια από τις ειδικές επιπλοκές αυτών των χειρουργείων.
Με σκοπό να μειωθούν ή να περιοριστούν τα ποσοστά κακώσεων των φωνητικών χορδών, που σε κάποιους ασθενείς (επαγγελματίες φωνής, δασκάλους κτλ.) αποτελούν και εργαλείο δουλειάς, εφαρμόστηκε στη χειρουργική του θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών η χρήση της νευροδιέγερσης.
Η χρήση της διεγχειρητικής νευροδιέγερσης
Τις τελευταίες δεκαετίες η χρήση της διεγχειρητικής νευροδιέγερσης άρχισε να κερδίζει ολοένα και περισσότερο έδαφος μεταξύ των χειρουργών ενδοκρινών αδένων. Στις μέρες μας πλέον σχεδόν όλα τα κέντρα αναφοράς και οι χειρουργοί που ασχολούνται περισσότερο με τη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα κάνουν χρήση αυτής τη τεχνολογίας σε καθημερινή βάση.
Το να αναγνωρίσει και να διατηρήσει ανατομικά ακέραιο ο χειρουργός το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, που είναι υπεύθυνο για τις φωνητικές χορδές, είναι βασικό και αναντικατάστατο προαπαιτούμενο για τη χρήση της νευροδιέγερσης. Το γεγονός αυτό όμως δεν μας εξασφαλίζει σε καμία περίπτωση ότι το νεύρο αυτό είναι και λειτουργικά ακέραιο, δηλαδή κουνάει τη σύστοιχη φωνητική χορδή. Ο μοναδικός τρόπος να γνωρίζει ο χειρουργός σε πραγματικό χρόνο την ώρα του χειρουργείου αν το νεύρο και κατ’ επέκταση η φωνητική χορδή λειτουργεί είναι η χρήση του νευροδιεγέρτη.
Για να είναι ασφαλής και ωφέλιμη όμως η χρήση της νευροδιέγερσης, για τον ασθενή, ο χειρουργός οφείλει να ακολουθεί βασικά βήματα που οδήγησαν σε τυποποίηση της μεθόδου από τη Διεθνή Ομάδα Νευροπαρακολούθησης.
Αυτό απαιτεί συνεχή ενημέρωση και εκπαίδευση από την πλευρά του χειρουργού καθώς και η τεχνολογία εξελίσσεται αλλά και τα δεδομένα μπορούν να τροποποιηθούν.
Το πρώτο βήμα για την τυποποίηση και σωστή χρήση της νευροδιέγερσης είναι η προεγχειρητική λαρυγγοσκόπηση σε όλους τους ασθενείς και το τελευταίο βήμα σε αυτή είναι η μετεγχειρητική λαρυγγοσκόπηση την επόμενη ή μεθεπόμενη μέρα του χειρουργείου. Η λαρυγγοσκόπηση και όχι το πως μιλάει ο ασθενής (βράγχος φωνής ή όχι) είναι ο μοναδικός τρόπος να γνωρίζουμε την κατάσταση των φωνητικών χορδών. Με αυτό τον τρόπο έστω και σε περίπτωση προσωρινής κάκωσης, μπορεί ο χειρουργός να παραπέμψει τον ασθενή σε ειδικό εφόσον απαιτείται.
Τέλος να σημειωθεί ακόμα μια σημαντική χρήση του νευροδιεγέρτη και στους πλάγιους λεμφαδενικούς καθαρισμούς. Σε αυτή την ανατομική περιοχή ο χειρουργός αναγνωρίζει και διατηρεί ακέραια σημαντικά κινητικά νεύρα όπως το φρενικό (αναπνοή/διάφραγμα), το βραχιόνιο πλέγμα (κίνηση άνω άκρου), παραπληρωματικό (τραπεζοειδής μυς/ωμοπλάτη) και το υπογλώσσιο νεύρο (γλώσσα). Ο νευροδιεγέρτης, ειδικά στις περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου στο πλάγιο διαμέρισμα είναι ο μοναδικός τρόπος ο χειρουργός να γνωρίζει διεγχειρητικά, ότι τα νεύρα που έχει διατηρήσει λειτουργούν ακέραια.
Η φιλοσοφία και ο τρόπος λειτουργίας της νευροδιέγερσης
βασίζεται σε αυτή ενός απλού ηλεκτρικού κυκλώματος και της ηλεκτρικής δραστηριότητας που εμφανίζει τον νεύρο. Ο χειρουργός αφού αναγνωρίσει το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, με τη χρήση ενός στυλεού (υπάρχουν διάφοροι τύποι), διεγείρει το νεύρο ακουμπώντας το.
Εφόσον το νεύρο είναι ανατομικά και λειτουργικά ακέραιο το ηλεκτρικό αυτό φορτίο μεταφέρεται από το νεύρο στο λάρυγγα, οι φωνητικές χορδές πάλλονται και η κίνηση αυτή μετατρέπεται σε ηχητικό σήμα και κυματομορφή το οποίο ακούει και βλέπει ο χειρουργός σε ειδική οθόνη που υπάρχει στο χειρουργείο. Η παραμονή αναλλοίωτου ή χωρίς σημαντική απόκλιση από την αρχική καταγραφή αυτού του ηχητικού και οπτικού σήματος είναι το «διαβατήριο» του χειρουργό για την απρόσκοπτη και ασφαλή συνέχιση του χειρουργείου, αφού αυτό του υποδεικνύει την καλή λειτουργικότητα των φωνητικών χορδών. Ο χειρουργός οφείλει να λάβει θετικά σήματα τόσο από το παλίνδρομο λαρυγγικό όσο και από το πνευμονογαστρικό νεύρο (από όπου εκφύεται το παλίνδρομο λαρυγγικό), στην αρχή και στο τέλος της κάθε πλευράς που χειρουργεί.
Αποτυχία λήψης θετικού σήματος στο πέρας της πρώτης πλευράς ή απώλεια αυτού του σήματος διεγχειρητικά προειδοποιεί τον χειρουργό για ενδεχόμενη βλάβη στο νεύρο και συνεπώς για πιθανή πάρεση της σύστοιχης φωνητικής χορδής. Αυτή η πληροφορία είναι πολύτιμη στον χειρουργό για την ασφάλεια του ασθενούς καθώς του δίνει τη δυνατότητα να τροποποιήσει τον αρχικό χειρουργικό σχεδιασμό προς όφελος του ασθενούς.
Αυτό είναι δυνατό μέσω της τοποθέτησης ενός ηλεκτροδίου στο πνευμονογαστρικό νεύρο, το οποίο διεγείρει συνεχώς το νεύρο και προειδοποιεί εγκαίρως τον χειρουργό, με ξεχωριστό ηχητικό σήμα, για επερχόμενη βλάβη στο νεύρο και κατ’ επέκταση στη φωνητική χορδή. Με αυτό τον τρόπο ο χειρουργός έχει τον χρόνο να τροποποιήσει την τεχνική του, αποτρέποντας έτσι την έστω και προσωρινή κάκωση αυτού.
Η συνεχής νευροδιέγερση πλεονεκτεί έναντι της διαλείπουσας γιατί δεν υπάρχουν καθόλου «κενά» διαστήματα μεταξύ των διεγέρσεων. Συνοδεύεται βέβαια πάντα από τη χρήση στυλεού, όπως και στη διαλείπουσα, εργαλείο που επιτρέπει στον χειρουργό την χαρτογράφηση της πορείας του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, καθώς και τον εντοπισμό του σημείου της βλάβης και άρση του κωλύματος εφόσον είναι δυνατό, σε περίπτωση απώλειας του σήματος.
Η χρήση της συνεχούς νευροδιέγερσης απαιτεί περαιτέρω εκπαίδευση και εξοικείωση του χειρουργού τόσο για την τοποθέτηση του ηλεκτροδίου όσο και για την αξιολόγηση των διεγχειρητικών παραμέτρων που λαμβάνει. Εφόσον ο χειρουργός εξοικειωθεί με τη μέθοδο, η συνεχής νευροδιέγερση αποδεικνύεται ασφαλέστερη και εξοικονομεί αρκετό χειρουργικό χρόνο.