Παραθυρεοειδείς αδένες

Χειρουργικές επεμβάσεις

Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για τις χειρουργικές επεμβάσεις που αφορούν τους παραθυρεοειδείς αδένες.

Παραθυρεοειδεκτομή,

ο μοναδικός τρόπος

για την οριστική

θεραπεία.

Όλοι οι ασθενείς με συμπτωματικό πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό, που έχουν δηλαδή κλινικές εκδηλώσεις της νόσου όπως π.χ. νεφρολιθίαση, παθολογικά κατάγματα, πρέπει να υποβάλλονται σε παραθυρεοειδεκτομή, η οποία είναι ο μοναδικός τρόπος για την οριστική θεραπεία. Η παραθυρεοειδεκτομή είναι μια αποτελεσματική θεραπεία η οποία θεραπεύει τη νόσο και μπορεί να μειώσει την πιθανότητα νεφρολιθίασης, να βελτιώσει την οστική πυκνότητα, να μειώσει την πιθανότητα παθολογικών καταγμάτων και να βελτιώσει, σε διαφορετικό βαθμό για κάθε ασθενή, διάφορες παραμέτρους που αφορούν την ποιότητα ζωής (π.χ. άγχος, νευρικότητα, εύκολη κόπωση, διαταραχές μνήμης).

Όσον αφορά τους ασυμπτωματικούς ασθενείς υπάρχουν ειδικά κριτήρια επιλογής για το πότε και το εάν χρήζουν χειρουργικής επέμβασης, τα οποία δίνουν τη δυνατότητα στον θεράποντα ενδοκρινολόγο σε συνεννόηση με το χειρουργό να επιλέξουν εξατομικευμένα την ενδεδειγμένη και καταλληλότερη αντιμετώπιση για αυτή την ομάδα ασθενών. Τα κριτήρια αυτά περιλαμβάνουν τις τιμές ασβεστίου αίματος του ασθενούς, την οστική πυκνότητα του, την νεφρική του λειτουργία και την ηλικία του ασθενούς.

Ένα από τα βασικότερα βήματα για την οριστική θεραπεία της νόσου είναι η προεγχειρητική απεικονιστική εντόπιση του παθολογικού ή παθολογικών παραθυρεοειδών αδένων που πρέπει να αφαιρεθούν, καθώς αυτές είναι που καθορίζουν και βοηθούν το χειρουργό στο σχεδιασμό της σωστής και επαρκούς χειρουργικής επέμβασης. Οι εξετάσεις αυτές είναι συνήθως το σπινθηρογράφημα παραθυρεοειδών και το υπερηχογράφημα τραχήλου από έμπειρους στο αντικείμενο ειδικούς. Στην περίπτωση μη εντόπισης ή εντόπισης εκτός του τραχήλου (π.χ. στο θώρακα) ή στην περίπτωση επανεπεμβάσεων μπορούν να χρησιμοποιηθούν και να βοηθήσουν η αξονική και η μαγνητική τομογραφία τραχήλου ή και θώρακα.

Η προεγχειρητική εντόπιση λοιπόν, είναι το εργαλείο που θα βοηθήσει το χειρουργό να επιλέξει και να εφαρμόσει είτε τη στοχευμένη παραθυρεοειδεκτομή – ελάχιστα επεμβατική, εφόσον πρόκειται για εντοπισμένη νόσο (μονήρες αδένωμα), είτε την αμφοτερόπλευρη διερεύνηση του τραχήλου σε περίπτωση διάχυτης υπερπλασίας ή νόσου πολλαπλών αδένων.

Να σημειωθεί εδώ πως καμία απεικονιστική μέθοδος δεν έχει διαγνωστική ακρίβεια 100% και επιπλέον, όλες οι μέθοδοι αποτελούν εξετάσεις όπου η εμπειρία του χειριστή είναι βασικότατη και εξαιρετική σημασίας. Για αυτούς του λόγους η παραθυρεοειδεκτομή όσο και αν φαντάζει μια απλή επέμβαση στα μάτια κάποιων, στην πραγματικότητα είναι μία επέμβαση που απαιτεί μεγάλη εμπειρία και εξαιρετική γνώση της ανατομίας και της παθοφυσιολογίας των παραθυρεοειδών από τον χειρουργό.

Η επιτυχία της επέμβασης εξαρτάται από την διεγχειρητική πτώση της τιμής της παραθορμόνης μετά την αφαίρεση του παθολογικού ή παθολογικών παραθυρεοειδών αδένων. Με βάση συγκεκριμένα πρωτόκολλα που ακολουθούνται, ο χειρουργός ξέρει, μετά την εκτομή του παθολογικού αδένα αν η πτώση της τιμής της παραθορμόνης είναι ικανοποιητική, πράγμα που σημαίνει ότι ο παθολογικός αδένας έχει αφαιρεθεί ή αν παραμένει σε παθολογικά επίπεδα, γεγονός που σημαίνει την παραμονή επιπλέον παθολογικού αδένα που δεν είχε εντοπιστεί προεγχειρητικά. Η μέτρηση παραθορμόνης λοιπόν, είναι ο μοναδικός τρόπος να γνωρίζει ο χειρουργός αν ο ασθενής του έχει θεραπευτεί ή αν το πρόβλημα παραμένει και πρέπει να συνεχιστεί η επέμβαση. Με την πρόοδο της τεχνολογίας (ταχεία μέτρηση παραθορμόνης – quick PTH) ο χειρουργός έχει πλέον τη δυνατότητα να μαθαίνει σε μερικά μόνο λεπτά την τιμή της παραθορμόνης, γεγονός που δεν επιβαρύνει καθόλου τον ασθενή, επιμηκύνοντας το χειρουργικό χρόνο.

Όπως στις επεμβάσεις θυρεοειδούς αδένα, έτσι και στις επεμβάσεις των παραθυρεοειδών, ο ασθενής υποβάλλεται προεγχειρητικά αλλά και μετεγχειρητικά σε λαρυγγοσκόπηση, εξέταση διάρκειας δευτερολέπτων, που μας δείχνει την κινητικότητα των φωνητικών χορδών.

Η καλύτερη μέθοδος προεγχειρητικού εντοπισμού στους ασθενείς με Πρωτοπαθή Υπερπαραθυρεοειδισμό, είναι να εντοπιστεί ένας έμπειρος στη παραθυρεοειδεκτομή χειρουργός.

John Doppman 1928-2000πρωτοπόρος Αμερικανός καθηγητής Ακτινολογίας
ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Στοχευμένη Παραθυρεοειδεκτομή (Ελάχιστα επεμβατική)

Η Στοχευμένη Παραθυρεοειδεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής για τον ασθενή που έχει εντοπισμένη νόσο. Η εντοπισμένη νόσος αφορά συνηθέστερα έναν παθολογικό παραθυρεοειδή αδένα η θέση του οποίου έχει προεγχειρητικά εντοπιστεί απεικονιστικά με σπινθηρογράφημα ή/και υπερηχογράφημα παραθυρεοειδών. Σε αυτή την περίπτωση και υπό γενική αναισθησία, ο χειρουργός με μια μικρή τομή 2-3 εκ. στοχευμένα αφαιρεί τον παθολογικό αδένα. Η χρήση του νευροδιεγέρτη και στις περιπτώσεις των παραθυρεοειδών αδένων είναι εξαιρετικά χρήσιμη, αφού υπάρχει στενή ανατομική σχέση των παραθυρεοειδών αδένων με το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο, ενώ η πιθανότητα της μετατροπής της επέμβασης σε αμφοτερόπλευρη διερεύνηση είναι μικρή αλλά πάντα υπαρκτή. Μετά την αφαίρεση του παθολογικού παραθυρεοειδούς γίνεται διεγχειρητική αιμοληψία από τον ασθενή για προσδιορισμό της τιμής της παραθορμόνης, η πτώση της οποίας σε ποσοστό > 50% από την προεγχειρητική τιμή επιβεβαιώνει και τη βιοχημική ίαση του ασθενούς και σημαίνει το ασφαλές πέρας της χειρουργικής επέμβασης. Ο χειρουργός έχει τη δυνατότητα να στείλει τον παθολογικό παραθυρεοειδή για ταχεία βιοψία μετά την αφαίρεση του, ώστε να επιβεβαιώσει και ιστολογικά τη διάγνωση. Η μικρή τομή κλείνει με μια πλαστική ενδοδερμική ραφή, που καθιστά το τραύμα σχεδόν μη εμφανές. Ο ασθενής, όπως και στη θυρεοειδεκτομή, μιλάει και κινητοποιείται άμεσα μετά το χειρουργείο, ενώ η χρήση παροχέτευσης γίνεται όποτε κριθεί απαραίτητο. Λίγη ώρα μετά το χειρουργείο ξεκινάει να πίνει υγρά και την ίδια μέρα ξεκινάει και η πλήρης σίτιση του ασθενούς. Η διάρκεια της νοσηλείας στις παραθυρεοειδεκτομές είναι συνήθως 2 μέρες, αν και αυτό είναι άμεσα εξαρτώμενο από την μετεγχειρητική τιμή του ασβεστίου, που στις επιτυχείς επεμβάσεις εμφανίζει πτώση που απαιτεί χορήγηση σκευασμάτων ασβεστίου ή/και βιταμίνης D, ώστε ο ασθενής να πάρει εξιτήριο με απόλυτη ασφάλεια. Ο ασθενής λαμβάνει τη αγωγή αυτή και μετά το εξιτήριο και η σταδιακή και οριστική διακοπή αυτής γίνεται σε συνεννόηση πάντα με τον θεράποντα ενδοκρινολόγο.

 

Αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου

Η αμφοτερόπλευρη διερεύνηση τραχήλου είναι η επέμβαση που απαιτείται όταν οι προεγχειρητικές απεικονιστικές εξετάσεις δεν εντοπίζουν έναν παθολογικό αδένα ή τα ευρήματα τους δεν συμφωνούν ή σε ασθενείς με τριτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό που απαιτείται αφαίρεση περισσοτέρων του ενός παραθυρεοειδών αδένων. Η τομή στην περίπτωση αυτή είναι λίγο μεγαλύτερη, η επέμβαση πραγματοποιείται επίσης με γενική αναισθησία καθώς και χρήση διεγχειρητικής νευροδιέγερσης. Ο χειρουργός κινητοποιεί τον θυρεοειδή αδένα για να αναγνωρίσει και να εντοπίσει όλους τους παραθυρεοειδείς αδένες. Στη συνέχεια προχωράει στην αφαίρεση των πλέον ύποπτων, μακροσκοπικά και με βάση τυχόν απεικονιστικά ευρήματα, παραθυρεοειδών αδένων. Στη περίπτωση της διάχυτης υπερπλασίας, όπου όλοι οι παραθυρεοειδείς είναι παθολογικοί ο χειρουργός αφαιρεί τους 3 πιο παθολογικούς και μισό από τον τέταρτο λιγότερο μακροσκοπικά παθολογικό αδένα. Το τμήμα που παραμένει μπορεί είτε να το σημάνει και να παραμείνει στην ανατομική του θέση είτε να το αφαιρέσει και να το αυτομεταμοσχεύσει με ασφάλεια σε συγκεκριμένη θέση στον ασθενή. Αυτό γίνεται για να εντοπιστεί εύκολα σε περίπτωση που στο μέλλον και αυτός παρουσιάσει πρόβλημα που να απαιτείται η αφαίρεση του. Όπως και στο μονήρες αδένωμα ή εντοπισμένη νόσο, έτσι και εδώ ο χειρουργός μετά την αφαίρεση και του τελευταίου παθολογικού παραθυρεοειδούς μπορεί να μετρήσει διεγχειρητικά την τιμή της παραθορμόνης, η πτώση της οποίας θα επιβεβαιώσει την επιτυχία της επέμβασης και την βιοχημική ίαση του ασθενούς. Επίσης και σε αυτή την περίπτωση, ο χειρουργός έχει τη δυνατότητα να στείλει τους παθολογικούς παραθυρεοειδείς για ταχεία βιοψία μετά την αφαίρεση τους, ώστε να επιβεβαιώσει και ιστολογικά τη διάγνωση. Η έκταση της επέμβασης δεν αλλάζει σε τίποτα ότι ισχύει για τους ασθενείς με εντοπισμένη νόσο όσον αφορά την τομή και τη μετεγχειρητική τους πορεία και αγωγή, όπου ισχύουν σε γενικές γραμμές σχεδόν οι ίδιοι κανόνες.