Θυροειδής αδένας

Χειρουργικές επεμβάσεις

Όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για τις χειρουργικές επεμβάσεις που αφορούν το θυρεοειδή αδένα.

Είναι γρήγορη η ανάρρωση

μετά την επέμβαση?

Σε όλες τις επεμβάσεις του αφορούν το θυρεοειδή αδένα ο ασθενής μιλάει και κινείται χωρίς κανένα πρόβλημα από την πρώτη στιγμή που ξυπνάει στο χειρουργείο. Έχει κοντά στο σημείο της τομής μία παροχέτευση ή παροχετεύσεις, δηλαδή μικρά σωληνάκια, που απορροφούν μικρή ποσότητα αντιδραστικού υγρού ή αίματος που φυσιολογικά παράγεται μετεγχειρητικά και αφαιρούνται στην επόμενη μέρα, δηλαδή μερικές ώρες μετά το χειρουργείο. Ο ασθενής λίγη ώρα μετά το χειρουργείο πίνει κανονικά νερό και ακολούθως σιτίζεται κανονικά την ίδια μέρα.

Όλα τα παραπάνω ισχύουν και στις περιπτώσεις των ασθενών που υποβάλλονται σε κεντρικό τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε πλάγιο λεμφαδενικό καθαρισμό έχουν τις παροχετεύσεις μέχρι την ημέρα του εξιτηρίου τους, ενώ η σίτιση τους είναι πιο σταδιακή σε σχέση με τις θυρεοειδεκτομές. Η κινητοποίηση και ομιλία και των ασθενών αυτών είναι άμεση όπως και στις υπόλοιπες περιπτώσεις.

Σε όλες τις επεμβάσεις ο ασθενής υποβάλλεται προεγχειρητικά αλλά και μετεγχειρητικά σε λαρυγγοσκόπηση, εξέταση διάρκειας δευτερολέπτων, που μας δείχνει την κινητικότητα των φωνητικών χορδών.

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

Λοβεκτομή

Η λοβεκτομή είναι η επέμβαση εκείνη κατά την οποία ο χειρουργός αφαιρεί τον ένα λοβό (δεξιό ή αριστερό) και τον ισθμό του θυρεοειδούς αδένα (δηλαδή το μισό θυρεοειδή αδένα). Η επέμβαση γίνεται με χορήγηση γενικής αναισθησίας, με μικρή τομή στη βάση του τραχήλου (λαιμού) του ασθενούς. Η επέμβαση αυτή έχει ένδειξη μόνο σε μονήρη όζο (ένα όζο στον ένα λοβό), συνήθως λειτουργικό (τοξικό αδένωμα).

Ολική Θυρεοειδεκτομή

Η ολική θυρεοειδεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής για την συντριπτική πλειοψηφία των χειρουργικών παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα. Ο χειρουργός αφαιρεί ολόκληρο τον αδένα προστατεύοντας και διατηρώντας ακέραια τα παλίνδρομα λαρυγγικά νεύρα (υπεύθυνα για τις φωνητικές χορδές, δηλαδή τη φωνή) και τους παραθυρεοειδείς αδένες (υπεύθυνοι για τη συγκέντρωση ασβεστίου στον οργανισμό). Η επέμβαση πραγματοποιείται επίσης υπό γενική αναισθησία, με μικρή τομή στη βάση του τραχήλου. Η τομή πραγματοποιείται κατά κανόνα σε προϋπάρχουσα φυσιολογική πτυχή του δέρματος και κλείνει με πλαστική ενδοδερμική ραφή, η οποία ουσιαστικά αφήνει ελάχιστο σημάδι, το οποίο εξαφανίζεται με την πάροδο του χρόνου. Μεγάλη πολυοζώδης βρογχοκήλη, υπερθυρεοειδισμός μετά από αποτυχία της συντηρητικής αγωγής και καρκίνος ή υποψία καρκίνου θυρεοειδούς είναι οι ενδείξεις για την πραγματοποίηση της επέμβασης.

Σημάδι τομής, λίγες εβδομάδες μετά από χειρουργική επέμβαση ολικής θυρεοειδεκτομής σε γυναίκα 50 ετών.

Οι επιπλοκές είναι σχετικά σπάνιες και οι κυριότερες είναι η κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, που μπορεί να έχει αποτέλεσμα τη βραχνάδα ή την κόπωση της φωνής του ασθενούς και ο τραυματισμός των παραθυρεοειδών αδένων, που μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την ανάγκη για χορήγηση ασβεστίου ή και βιταμίνης D μετεγχειρητικά στον ασθενή.

Η χρήση διεγχειρητικών βοηθημάτων, όπως ο νευροδιεγέρτης καθώς και συσκευές που ανιχνεύουν τον αυτοφθορισμό των παραθυρεοειδών αδένων σε συνδυασμό με την εμπειρία του χειρουργού, βοηθούν στην ελαχιστοποίηση των επιπλοκών αυτών αλλά και στον έγκαιρο εντοπισμό αυτών με σκοπό την άμεση αντιμετώπιση τους.

Ιδιαίτερα η χρήση νευροδιέγερσης ή νευροπαρακολούθησης δίνει τη δυνατότητα και την πληροφορία στον χειρουργό να γνωρίζει σε πραγματικό χρόνο τη λειτουργική ακεραιότητα των παλίνδρομων λαρυγγικών νεύρων και κατ’ επέκταση των φωνητικών χορδών του ασθενούς. Αυτό του επιτρέπει να αλλάξει διεγχειρητικά τη στρατηγική του χειρουργείου προς όφελος πάντα του ασθενούς. Πλέον η χρήση νευροδιέγερσης και συνεχούς νευροπαρακολούθησης τείνουν να γίνουν ρουτίνα σε κέντρα που ασχολούνται με τη χειρουργική του θυρεοειδούς αδένα. Η σωστή χρήση της νευροδιέγερσης εξάλλου είναι ο μοναδικός τρόπος να γνωρίζει ο έμπειρος χειρουργός που έχει αναγνωρίσει και διατηρήσει την ανατομική ακεραιότητα του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου, αν αυτό λειτουργεί.

Πολύ σπανιότερη επιπλοκή είναι η αιμορραγία ή αιμάτωμα, τα οποία αποφεύγονται με τη διεγχειρητική χρήση τελευταίας τεχνολογίας συσκευών αιμόστασης, αλλά και την τοποθέτηση παροχέτευσης στην περιοχή της επέμβασης για λίγες ώρες μετεγχειρητικά. Η μόλυνση του χειρουργικού τραύματος είναι εξαιρετικά σπάνια λόγω του ότι η θυρεοειδεκτομή θεωρείται καθαρή επέμβαση. Σε πολύωρα χειρουργεία ή σε ασθενείς με συνυπάρχουσες παθήσεις μπορεί να χορηγηθεί διεγχειρητικά αντιβιοτική κάλυψη. Η ενδονοσοκομειακή νοσηλεία είναι κατά κανόνα 24ωρή, εκτός ελαχίστων περιπτώσεων που συντρέχουν άλλοι λόγοι που μπορεί να παρατείνουν τη νοσηλεία.

Κεντρικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός

Ο κεντρικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός είναι η επέμβαση που αφορά σε αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού και των λεμφαδένων του κεντρικού τραχηλικού διαμερίσματος. Οι λεμφαδένες είναι μικρά όργανα που υπάρχουν φυσιολογικά σε όλο μας το σώμα, παίζοντας κατά κάποιο τρόπο το ρόλο του «αποχετευτικού συστήματος» της κυκλοφορίας του αίματος. Οι λεμφαδένες αποτελούν το συχνότερο σημείο μεταστάσεις σε πολλούς καρκίνους, έτσι και στον καρκίνο του θυρεοειδούς αδένα. Το κεντρικό τραχηλικό διαμέρισμα ορίζεται ως ανατομική περιοχή μεταξύ των δύο καρωτίδων και πέριξ του θυρεοειδούς αδένα, από το ύψος του υοειδούς οστού έως το στέρνο. Μπορεί να οριστεί και ως δεξιός ή αριστερός αν αφορά το ανατομικό διαμέρισμα δεξιά ή αριστερά της τραχείας αντίστοιχα. Απαιτεί ιδιαίτερη εμπειρία από το χειρουργό καθώς οι λεμφαδένες της περιοχής είναι η συχνότερη θέση μετάστασης στον καρκίνο θυρεοειδούς (σε >50% των ασθενών), με τις μικροσκοπικές μεταστάσεις (μη ανιχνεύσιμες) να είναι ακόμα συχνότερες (έως και 85% σύμφωνα με τη βιβλιογραφία) και να αποτελούν την κύρια αιτία υποτροπής της νόσου. Η υποτροπή και η ενδεχόμενη επανεπέμβαση που θα απαιτηθεί έχουν αυξημένα ποσοστά επιπλοκών τόσο για κάκωση του παλίνδρομου λαρυγγικού νεύρου όσο και κάκωσης των παραθυρεοειδών αδένων.

Ο κεντρικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός διακρίνεται σε προφυλακτικό και θεραπευτικό. Ο προφυλακτικός κεντρικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός αφορά σε εκτομή του κυτταρολιπώδους ιστού και λεμφαδένων του κεντρικού διαμερίσματος χωρίς να υπάρχει κλινική ή απεικονιστική υποψία διήθησης από τη νόσο, τόσο προεγχειρητικά όσο και διεγχειρητικά. Διενεργείται ταυτόχρονα με τη θυρεοειδεκτομή, με σκοπό να αφαιρεθεί και τυχόν υπάρχουσα υποκλινική (μη ανιχνεύσιμη) νόσος και έτσι να μειωθεί η πιθανότητα τοπικής υποτροπής και ανάγκης επανεπέμβασης. Από την άλλη, ο θεραπευτικός κεντρικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός ορίζεται ως η συστηματική εκτομή του κυτταρολιπώδους ιστού και των ύποπτων ή παθολογικών λεμφαδένων του αντίστοιχου διαμερίσματος και διενεργείται επίσης ταυτόχρονα με τη θυρεοειδεκτομή. Ο κεντρικός τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν παρατείνει τη νοσηλεία του ασθενούς.

Πλάγιος Λειτουργικός Τραχηλικός Λεμφαδενικός Καθαρισμός

Ο πλάγιος τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός ορίζεται ως η συστηματική αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού και των λεμφαδένων του πλάγιου τραχηλικού διαμερίσματος, δηλαδή της ανατομικής περιοχής που βρίσκεται επί τα εκτός της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Διακρίνεται σε δεξιό και αριστερό, αναλόγως του πάσχοντος ημιμορίου και γίνεται πάντα θεραπευτικά επί κλινικής ή απεικονιστικής (υπερηχογραφικά) παρουσίας μεταστατικά διηθημένων λεμφαδένων. Απαιτεί μεγάλη εμπειρία και εξειδικευμένη γνώση της ανατομίας της περιοχής από τον χειρουργό, καθώς οι επιπλοκές αν και εξαιρετικά σπάνιες μπορεί να είναι σοβαρές.

Η γνώση της ανατομίας από τον χειρουργό, σε συνδυασμό με τη χρήση του νευροδιεγέρτη, βοηθάνε στην αναγνώριση και διατήρηση σημαντικών ανατομικών δομών που βρίσκονται στην περιοχή, όπως ο θωρακικός πόρος, πνευμονογαστρικό νεύρο (καρδιά, οισοφάγος φωνητικές χορδές κ.ά), φρενικό νεύρο (διάφραγμα), βραχιόνιο πλέγμα (άνω άκρο), παραπληρωματικό νεύρο (τραπεζοειδής μυς/ωμοπλάτη), υπογλώσσιο νεύρο (γλώσσα) καθώς και αισθητικοί κλάδοι του αυχενικού πλέγματος (αισθητικότητα περιοχής).

Όπως και στην περίπτωση του κεντρικού τραχηλικού διαμερίσματος έτσι και στο πλάγιο τραχηλικό διαμέρισμα, η χαρτογράφηση της περιοχής από έμπειρο ακτινολόγο είναι εκείνη που θα βοηθήσει τον χειρουργό να καταλήξει στη σωστότερη στρατηγική για να δώσει την οριστική λύση στο πρόβλημα του ασθενούς.

Η νοσηλεία των ασθενών που υποβάλλονται σε πλάγιο τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό είναι μεγαλύτερη απ’ ότι στην απλή θυρεοειδεκτομή και κυμαίνεται από δύο μέρες για τον δεξιό πλάγιο έως πέντε μέρες για τον αριστερό πλάγιο τραχηλικό λεμφαδενικό καθαρισμό.